Supervision Consent

Supervision  Video/Audio Recording Consent

Your provider receives training, supervision and consultation as a newly NJ licensed clinician or University counselor-in-training. In some situations, a supervisor, professor, other counselors in training or professionals will participate in this counselor’s training. Jersey Innovative Services is looking to provide the highest level of services to you and your family.

Consent for Audio/Video Recording I understand this provider is learning how to be a counselor. On this form, I am consenting to video/audiotaping with this counselor-in-training.  You will be notified when the provider begins recording. You can also change your mind about recording during a meeting and for any future sessions. 

Your personal information and data will be kept private and confidential. Some limits to your Protected Health Information outside of the meeting, Federal law authorizes disclosure of information when there is: current harm to self, harm to another or harm from someone. It is our obligation to protect you and others around you.  

Press submit once. Information sent confidentially.
Consent is valid (until one year from today)
Contact the supervisor for positive comments or concerns: 

Consejeros universitarios en formación Consentimiento para grabación de video / audio

Su proveedor, un estudiante de posgrado de nivel de maestría, recibe capacitación, supervisión y consulta como estudiante universitario. En algunas situaciones, un profesor, otros consejeros en formación o profesionales participarán en la formación de este consejero. Jersey Innovative Services busca brindarle el más alto nivel de servicios a usted y su familia.

Consentimiento para grabación de audio / video Entiendo que este proveedor está aprendiendo a ser un consejero. En este formulario, doy mi consentimiento para grabar un video / audio con este consejero en capacitación. Se le notificará cuando el estudiante comience a grabar. También puede cambiar de opinión sobre la grabación durante una reunión y para sesiones futuras.

Su información y datos personales se mantendrán privados y confidenciales. Algunos límites a su información médica protegida fuera de la reunión, la ley federal autoriza la divulgación de información cuando hay: daño actual a sí mismo, daño a otra persona o daño de alguien. Es nuestra obligación protegerlo a usted y a las personas que lo rodean.

Presione enviar una vez. Información enviada de forma confidencial.
El consentimiento es válido (hasta un año a partir de hoy)
Comuníquese con el supervisor para comentarios positivos o inquietudes: Reservados todos los derechos. Llame a JIS (732) 614-6145  

Clinical Release of Records HIPAA Guardian Consent Form