Consentimiento de TeleHealth

Acuerdo para servicios de TeleHealth Servicios
Centrados en la familia con Jersey Innovative Services

Privacy Practices: La regla de privacidad de la HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud) requiere las salvaguardas adecuadas para proteger la privacidad de la información de salud personal y establece límites y condiciones sobre los usos y divulgaciones que se pueden hacer de dicha información sin la autorización del cliente de http://www.HHS.gov.

Información de salud protegida (PHI) – La protección se aplica a la información recopilada del individuo o recibida por los participantes acordados de otros miembros del equipo. Jersey Innovative Services sigue las regulaciones federales, 42 CFR Parte 2, estatales y de HIPAA para proteger su confidencialidad y solicita permiso para divulgar información sobre usted o su familia.

Límites a la privacidad: La ley federal autoriza la divulgación de información cuando hay: daño a sí mismo, daño a otro o daño de alguien. Es nuestra obligación protegerte a ti y a los que te rodean.

Entiendo que mis servicios se realizan por video, teléfono, computadora, en la comunidad y/o en el hogar. Al comenzar la asesoría con un proveedor, acepto este tipo de interacción. El proveedor acepta interactuar con mi familia desde una oficina privada para promover la confidencialidad de los servicios de mi familia. La familia y el proveedor acordarán un programa de video.

Goals Metas del programa:
1. HABILIDADES DE ENFRENTAMIENT: Aprenda formas apropiadas de manejar situaciones difíciles, sentimientos, conflictos y comportamientos. El proveedor hablará con los jóvenes y la familia para identificar las necesidades y trabajará hacia las metas y estrategias de estabilización.

2. Incrementar la COLABORACIÓN FAMILIAR POSITIVA.
Los jóvenes trabajarán en colaboración con la familia, el proveedor y el equipo.

3. Incrementar la COMUNICACIÓN FAMILIAR POSITIVA.
Los jóvenes trabajarán en las necesidades de comunicación y las interacciones positivas con la familia.

4. Vínculos con la comunidad. El equipo identificará los recursos locales y los vínculos en la comunidad para la familia y las necesidades identificadas de la persona.

JERSEY INNOVATIVE SERVICES
Consentimientos generales / específicos

Divulgación general de información: El proveedor del Sistema de atención infantil de NJ (CSOC) es parte de un equipo. Al iniciar los servicios de telesalud, doy permiso para que mi proveedor se comunique con PerformCareNJ (seguro estatal) y Care Management Organization – CMO y/o Mobile Response-MRSS (agencia autorizadora). Los proveedores de JIS también se reúnen con supervisores dentro de esta agencia y/o con la supervisión asociada a esta agencia.

Divulgación específica de información: En algunos casos, el proveedor de servicios innovadores de Jersey deberá comunicarse con otras personas fuera del equipo. Para autorizar la llamada telefónica o el uso de videoconferencias, autorizaré / autorizaremos con esta información de divulgación a continuación para mi proveedor. [Al completar este comunicado, se “requiere” una respuesta en cada casilla y puede que no sea una autorización. Si no autoriza a este proveedor a comunicarse con el representante, escriba n/a .]

Tratamiento de telesalud para jóvenes (Nombre Apellido) (requerido)(required)

Por la presente doy mi consentimiento para que este joven participe en los servicios a través del (obligatorio)(required)

Sistema de atención infantil de NJ y PerformCareNJ Seguro de salud

Como parte de los servicios de asesoramiento, es posible que Jersey Innovative Services deba comunicarse con personas / agencias fuera de su hogar. Doy permiso para que Jersey Innovative Services se comunique con: Médico de atención primaria (nombre/número de teléfono) (requerido)(required)

Médico/Psicólogo/Psiquiatra (nombre/número de teléfono * si corresponde o n/a) (requerido)(required)

Administrador de atención o administrador de casos (requerido)(required)

Examen de detección de emergencia hospitalaria/psiquiátrica: PESS (nombre/número de teléfono * si no hay ninguno, escriba o n/a) (obligatorio)(required)

Escuela del joven (escuela/número de teléfono), agregue el Representante del Equipo de Estudio del Niño / Educación Especial en conocido (Nombre Apellido) o n/a (requerido)(required)

Proveedor de en la casa fuera de JIS (nombre/número de teléfono * si corresponde o n/a) (requerido)(required)

Pariente/Amigo/Vecino (nombre/parentesco con ellos/número de teléfono * si corresponde o n/a) (requerido)(required)

Trabajador de casos de DCPP (formalmente DYFS) tipo (nombre/número * si corresponde o n/a) (requerido)(required)

Sistema legal: Tribunal, Libertad condicional / Libertad bajo palabra, FCIU, Refugio, Centro de detención (nombre / número * si corresponde o n/a) (requerido)(required)

Dirección y ciudad del joven (obligatorio)(required)

Escriba su nombre (Nombre Apellido) * el consentimiento es válido hasta un año a partir de hoy (obligatorio)(required)

Su dirección de correo electrónico personal (requerido)(required)

Terapeuta de TeleHealth o nombre de BA (requerido)(required)

Presione enviar “Submit”. Información enviada de forma confidencial.
El consentimiento es válido (hasta un año a partir de hoy).

Contacto: Info@JerseyInnovative.com

working with families self-efficacy scales